طلب مساعده علاجية

​​​​​

وصف الخدمة
من اهداف هذه الخدمة سد حاجة المرضى العاجزين عن تحمل تكاليف الادوية، الاجهزة، العلاج أو إجراء عمليات جراحية وذلك في المستشفيات والعيادات الحكومية. يتم تقديم الخدمات العلاجية وفق اللوائح والنظم المعمول بها في المؤسسة وبعد موافقة اللجنة الطبية المعتمدة من قبل المؤسسة

خطوات التقديم
  1. تعبئة الاستمارة الالكترونية لطلب المساعدة العلاجية.
  2. تنزيل الوثيقة الامنية وتعبئتها والتوقيع عليها ومن ثم اعادة ارفاقها ضمن المستندات المطلوبة.
  3. ارفاق الوثائق الاخرى المطلوبة والمذكورة في قائمة المستندات المطلوبة.
  4. سيتم ارسال رقم تعريفي خاص بالطلب المقدم عبر البريد الإلكتروني للمراجعة والمتابعة.
  5. سيتم استلام الطلب في المؤسسة والتأكيد على المعلومات والوثائق وعمل الاجراءات اللازمة في القسم.
  6. عند الموافقة، سيتم اخطار المريض هاتفيا واصدار خطاب موافقة بالعلاج في اقرب مستشفى حكومي لسكن المريض.
  7. في حال الرفض سيتم اخطار المريض بالرفض عبر البريد الإلكتروني.
  8. فى حال وجود أي مستجدات أو تحديث للمستندات من قبل الإدارة العليا بالمؤسسة سيتم إخطاركم لتقديمها لاحقا.

الوثائق المطلوبة للمساعدة العلاجية
  1. نسخة من الوثيقة الامنية بعد تعبئتها والتوقيع عليها.
  2. نسخة من التقرير الطبي صادر من احد المستشفيات او العيادات الطبية في الدولة موقعة ومختومة ولا يزيد مدة صلاحيتها عن ستة اشهر يوضح فيها العلاج والاجهزة المطلوبة والتكلفة العلاجية.
  3. صورة من الجهتين لهوية المستفيد.
  4. صورة من جواز السفر للمستفيد.
  5. صورة من الاقامة للمستفيد.
  6. صورة من التأمين الصحي للمستفيد - ان وجد
  7. صورة من (الجواز / الاقامة / الهوية من الجانبين) لمعيل المستفيد – ان وجد
  8. صورة من شهادة الراتب للمستفيد / المعيل
  9. صورة من الهوية الخاصة بجميع افراد الاسرة - ان وجد
  10. صورة من عقد السكن او ما يحل محله
  11. صورة من خطاب المستفيد لتوضيح الحالة الاجتماعية والطبية – ان وجد

التالى

الاسم الأول*
الاسم الثاني
الاسم الثالث
الاسم الأخير *
البريد الالكتروني *
تاريخ الميلاد *
مكان الميلاد *
الحالة الاجتماعية
الجنسية
الجنس *
الراتب الحالي للمستفيد *
الراتب الحالي للمعيل *
الهاتف المتحرك *
الهاتف المتحرك 2
الإمارة
المنطقة/ المدينة *
هل سبق وان حصلت على مساعد من مؤسسة خليفة بن زايد للاعمال الانسانية *
هل لديك بطاقة تأمين صحي *
وصف الحالة الاجتماعية والصحية

المرفقات

* تقرير طبي حديث (لا يزيد عن 6 اشهر )
* شهادة تكاليف العلاج
* صورة عن جواز المستفيد
* صورة من اقامة المستفيد سارية المفعول
* صورة من الجهتين للهوية سارية المفعول (اوصورة من استمارة التسجيل)
صورة من بطاقة التأمين الصحي أو بطاقة وزارة الصحة (إن وجد)
شهادة عدم تغطية علاج / ادوية / اجهزة من التامين الصحي
صورة من جواز المعيل (ان وجد)
صورة من اقامة المعيل (ان وجد)
* صورة من شهادة راتب المستفيد او المعيل او مايحل محلها(شهادة / اقرار بعدم العمل/ صورة من عقد العمل / انهاء الخدمة)
صورة من الهوية وجواز السفر للعائلة (الوالدين / الزوج / الزوجة / الاخوان والاخوات)للمستفيد (في حال تواجدهم داخل الدولة)
* صورة من عقد ايجار المنزل او مايحل محلها (شهادة/اقرار سكن)
خلاصة القيد للمواطنين
رسالة خطية مختصرة لشرح الظروف والحالة الاجتماعية
مستندات أخرى (شهادة وفاة ، إقرار إعالة ، إقرار حضانة ، شهادة طلاق ، شهادة مديونية ، ......الخ)