استمارة طلب مساعده علاجية

​​​​​

تفاصيل الطلب

اسم المستفيد طبقا لجواز السفر
البريد الالكتروني
تاريخ الميلاد
مكان الميلاد
الحالة الإجتماعية
الجنسية
الجنس
الراتب الحالي للمستفيد
الراتب الحالي للمعيل
الهاتف المتحرك
الهاتف المتحرك 2
عنوان السكن
هل سبق وان حصلت على مساعد من مؤسسة خليفة بن زايد للاعمال الانسانية
هل لديك بطاقة تأمين صحي
في حالة الموافقة على طلبك يرجى تحديد المستشفى الحكومي
وصف

المرفقات

تقرير طبي حديث (لا يزيد عن 6 اشهر )
التكلفة التقديرية للعلاج/العملية/الجهزةالادوية لمدة ستة اشهر
صورة عن جواز المستفيد
صورة من اقامة المستفيد سارية المفعول
صورة من الهوية سارية المفعول (اوصورة من استمارة التسجيل)
صورة من بطاقة التأمين الصحي أو بطاقة وزارة الصحة
شهادة عدم تغطية علاج / ادوية / اجهزة من التامين الصحي
صورة من جواز المعيل (ان وجد)
صورة من اقامة المعيل (ان وجد)
صورة من شهادة راتب المستفيد او المعيل او مايحل محلها(شهادة / اقرار بعدم العمل/ صورة من عقد العمل / انهاء الخدمة)
صورة من الهوية للعائلة (الوالدين / الزوج / الزوجة / الاخوان والاخوات)للمستفيد (في حال تواجدهم داخل الدولة)
صورة من عقد ايجار المنزل او مايحل محلها (شهادة/اقرار سكن)
خلاصة القيد للمواطنين
رسالة خطية مختصرة لشرح الظروف والحالة الاجتماعية
أخرى