استمارة طلب مساعده علاجية

​​​​​

تفاصيل الطلب

الاسم الأول*
الاسم الثاني
الاسم الثالث
الاسم الأخير *
البريد الالكتروني *
تاريخ الميلاد *
مكان الميلاد *
الحالة الاجتماعية
الجنسية
الجنس *
الراتب الحالي للمستفيد *
الراتب الحالي للمعيل *
الهاتف المتحرك *
الهاتف المتحرك 2
الإمارة
المنطقة/ المدينة *
هل سبق وان حصلت على مساعد من مؤسسة خليفة بن زايد للاعمال الانسانية *
هل لديك بطاقة تأمين صحي *
وصف

المرفقات

* تقرير طبي حديث (لا يزيد عن 6 اشهر )
* التكلفة التقديرية للعلاج/العملية/الجهزةالادوية لمدة ستة اشهر
* صورة عن جواز المستفيد
* صورة من اقامة المستفيد سارية المفعول
* صورة من الهوية سارية المفعول (اوصورة من استمارة التسجيل)
* صورة من بطاقة التأمين الصحي أو بطاقة وزارة الصحة
* شهادة عدم تغطية علاج / ادوية / اجهزة من التامين الصحي
* صورة من جواز المعيل (ان وجد)
* صورة من اقامة المعيل (ان وجد)
* صورة من شهادة راتب المستفيد او المعيل او مايحل محلها(شهادة / اقرار بعدم العمل/ صورة من عقد العمل / انهاء الخدمة)
* صورة من الهوية للعائلة (الوالدين / الزوج / الزوجة / الاخوان والاخوات)للمستفيد (في حال تواجدهم داخل الدولة)
* صورة من عقد ايجار المنزل او مايحل محلها (شهادة/اقرار سكن)
* خلاصة القيد للمواطنين
* رسالة خطية مختصرة لشرح الظروف والحالة الاجتماعية
أخرى