استمارة أصحاب الهمم

​​​​​

تفاصيل الطلب

الاسم طبقا لجواز السفر
البريد الالكتروني
تاريخ الميلاد
مكان الميلاد
الحالة الاجتماعية
الجنس
الجنسية
عدد افراد العائلة
مكان عمل الاب
راتب الاب
مكان عمل الام
راتب الام
الهاتف المتحرك
رقم السكن
رقم الفاكس
هل سبق وان حصلت على مساعد من مؤسسة خليفة بن زايد للاعمال الانسانية
اسم المركز الطبي المرشح للتسجيل حسب التقرير الطبي
عنوان السكن
وصف

المرفقات

تقرير طبي حديث (لا يزيد عن 6 اشهر )
التكلفة التقديرية للعلاج/العملية/الجهزةالادوية لمدة ستة اشهر
صورةعن الأقامة للجميع
الجنسية كاملة
صورة من الهوية
صورة من بطاقة التامين الصحي
شهادة راتب
صورة من الهوية للعائلة (الوالدين / الزوج / الزوجة / الاخوان والاخوات)للمستفيد (في حال تواجدهم داخل الدولة)
صورة من عقد ايجار المنزل او مايحل محلها (شهادة/اقرار سكن)
أخرى