استمارة أصحاب الهمم

​​​​​

تفاصيل الطلب

الاسم الأول*
الاسم الثاني
الاسم الثالث
الاسم الأخير *
البريد الالكتروني *
تاريخ الميلاد *
مكان الميلاد *
الحالة الاجتماعية
الجنس *
الجنسية
عدد افراد العائلة *
مكان عمل الاب*
راتب الاب *
مكان عمل الام*
راتب الام *
الهاتف المتحرك *
هاتف المنزل *
رقم الفاكس *
هل سبق وان حصلت على مساعد من مؤسسة خليفة بن زايد للاعمال الانسانية *
اسم المركز الطبي المرشح للتسجيل حسب التقرير الطبي *
الإمارة
المنطقة/ المدينة *
وصف *

المرفقات

* تقرير طبي حديث (لا يزيد عن 6 اشهر )
* التكلفة التقديرية للعلاج/العملية/الجهزةالادوية لمدة ستة اشهر
* صورةعن الأقامة للجميع
* الجنسية كاملة
* صورة من الهوية
* صورة من بطاقة التامين الصحي
* شهادة راتب
* صورة من الهوية للعائلة (الوالدين / الزوج / الزوجة / الاخوان والاخوات)للمستفيد (في حال تواجدهم داخل الدولة)
* صورة من عقد ايجار المنزل او مايحل محلها (شهادة/اقرار سكن)
أخرى