استمارة أصحاب الهمم

قد تحاول الوصول إلى هذا الموقع من مستعرض آمن موجود على الخادم. يرجى تمكين البرامج النصية وإعادة تحميل هذه الصفحة.

استمارة أصحاب الهمم

تفاصيل الطلب

الاسم الأول*

الاسم الثاني

الاسم الثالث

الاسم الأخير *

البريد الالكتروني *

تاريخ الميلاد *

مكان الميلاد *

الحالة الاجتماعية

الجنس * ذكر
انثى

الجنسية

عدد افراد العائلة *

مكان عمل الاب*

راتب الاب *

مكان عمل الام*

راتب الام *

الهاتف المتحرك *

هاتف المنزل *

رقم الفاكس *

هل سبق وان حصلت على مساعد من مؤسسة خليفة بن زايد للاعمال الانسانية * نعم
لا

اسم المركز الطبي المرشح للتسجيل حسب التقرير الطبي *

الإمارة

المنطقة/ المدينة *

وصف *

* تقرير طبي حديث (لا يزيد عن 6 اشهر )

* التكلفة التقديرية للعلاج/العملية/الجهزةالادوية لمدة ستة اشهر

* صورةعن الأقامة للجميع

* الجنسية كاملة

* صورة من الهوية

* صورة من بطاقة التامين الصحي

* شهادة راتب

* صورة من الهوية للعائلة (الوالدين / الزوج / الزوجة / الاخوان والاخوات)للمستفيد (في حال تواجدهم داخل الدولة)

* صورة من عقد ايجار المنزل او مايحل محلها (شهادة/اقرار سكن)

* وثيقة تعارف

أخرى